Per conoscere gli effetti di un intervento o trattamento di qualsiasi tipo (farmaco, dieta, chirurgia, psicoterapia, ecc.), gli studi di ricerca valutano alcuni dei possibili benefici e danni. Questi effetti benefici e dannosi che vengono misurati negli studi si chiamano esiti.

Gli studi dovrebbero valutare gli esiti che i pazienti e i clinici considerano più importanti per la salute e il benessere delle persone. Tuttavia, alcuni studi valutano altri esiti che non sono importanti per i pazienti oppure cercano di misurarli in modo indiretto (per esempio, misurando il rischio di infarto indirettamente attraverso i livelli di colesterolo). Questi esiti indiretti sono chiamati anche surrogati.

Pertanto, per valutare le conclusioni di uno studio, dovremmo identificare se esse si basano sulla valutazione di esiti importanti. 
 

Fondamento 7

Per valutare i risultati degli studi su un trattamento, è necessario distinguere tra gli esiti importanti e quelli non importanti oppure misurati in modo indiretto.

Questo è così perché…

• Gli esiti più importanti sono quelli che più preoccupano i pazienti, come la mortalità, gli effetti avversi gravi, il ricovero ospedaliero, la disabilità e la qualità di vita, tra gli altri.
• Gli effetti dei trattamenti sugli esiti indiretti (ad esempio, il livello di colesterolo nel sangue come misura indiretta dell’incidenza di infarti cardiaci) di solito non offrono un’informazione affidabile, perché non possiamo essere certi che l’effetto sull’esito importante sia lo stesso dell’effetto sull’esito indiretto.
• Gli effetti dei trattamenti misurati a breve termine possono essere meno importanti rispetto agli effetti a lungo termine.

Segnali di allarme

Per valutare l’importanza degli esiti misurati in uno studio, può essere utile porsi queste domande:

• Questo esito è davvero importante per me?

Gli esiti basati su analisi di laboratorio o test diagnostici potrebbero non essere così rilevanti.

• I risultati ci dicono cosa può accadere tanto tempo dopo aver ricevuto il trattamento?

Gli esiti basati su misurazioni a breve termine potrebbero non essere pertinenti, soprattutto nelle malattie croniche o nei trattamenti di breve durata.

• Sono stati misurati i possibili danni o effetti negativi del trattamento?

Nel valutare se lo studio ha considerato gli esiti più importanti, bisogna includere anche i possibili effetti dannosi del trattamento (esiti di sicurezza).

Analisi di un esempio

Spesso i ricercatori non valutano gli esiti che sono importanti per i pazienti e, invece, ne valutano altri che non lo sono.

Per esempio, è possibile che i ricercatori abbiano utilizzato un esito facile da misurare, come un cambiamento nelle analisi del sangue, invece di un esito davvero importante, come il sentirsi male. Oppure è possibile che abbiano valutato solo ciò che accade poco tempo dopo il trattamento, quando per il paziente potrebbe essere più importante ciò che succede molto tempo dopo.

Studi sul diabete

Nel 2008, una revisione sistematica [+] ha messo in evidenza che solo il 18% degli studi randomizati [+] su pazienti diabetici analizzava esiti importanti per i pazienti, mentre il 61% analizzava esiti indiretti o surrogati. Gli autori sostengono che ciò potrebbe dipendere dal fatto che ricercatori e finanziatori preferiscano misurare esiti indiretti per ottenere risultati in tempi brevi, coinvolgendo anche un numero minore di pazienti e con costi inferiori.

Studi su trapianti e asma

Tra gli studi clinici su pazienti con trapianto polmonare solo il 23.5% analizza esiti importanti per i pazienti. Allo stesso modo, recentemente è stato osservato che, negli studi su pazienti asmatici, tra 5 e 7.5 su 10 esiti valutati sono importanti per i pazienti.

Questi esempi mostrano che, nel tempo, esiste una chiara tendenza a non dare priorità agli esiti considerati più importanti dai pazienti in diversi contesti.

Base scientifica

Gli esiti importanti per i pazienti sono fondamentali per prendere decisioni in ambito sanitario, perché ci permettono di conoscere l’effetto di un intervento su ciò che più preoccupa le persone.

Tra gli esiti importanti rientrano, mortalità, eventi avversi, ospedalizzazioni, disabilità e qualità di vita. Inoltre, indicano come le persone vivono, si sentono (più o meno malate) o si muovono nella vita quotidiana (livello di funzionalità).

Tuttavia, è possibile che i ricercatori preferiscano analizzare esiti meno importanti e indiretti per ridurre i costi, includere un numero minore di partecipanti nello studio e diminuire il tempo di follow-up.

Gli esiti surrogati cercano di misurare in modo indiretto gli esiti importanti per i pazienti. Per esempio, gli studi spesso misurano esiti (come le irregolarità del ritmo cardiaco) che sono indiretti o “surrogati” di esiti importanti (come la morte dopo un infarto). Altri esempi comuni di esiti surrogati sono le analisi del sangue (livelli di colesterolo o di antigene prostatico) o gli esami radiologici (densità ossea).

Anche se gli esiti surrogati inizialmente possono aiutare i ricercatori a capire come e in che misura gli interventi abbiano un effetto sulla salute, il valore delle interventi rimarrà incerto o poco chiaro finché gli studi non valuteranno il loro effetto sugli esiti importanti per pazienti e clinici.

L’inclusione di esiti non rilevanti per prendere decisioni può potenzialmente portare ad errori. Questo perché molte interventi possono avere un effetto sull’esito surrogato, ma non avere alcun effetto benefico o addirittura mostrare un effetto dannoso sull’esito importante. Al contrario, potrebbero non avere effetto sull’esito surrogato e mostrare invece effetti benefici sull’esito importante.

Per dimostrare la validità di un esito indiretto, bisogna dimostrare che esiste una correlazione tra l’effetto dell’intervento sull’esito indiretto e l’effetto sull’esito importante. Oppure, ancora meglio, che l’effetto dell’intervento sull’esito surrogato può predire in modo accurato l’effetto sull’esito importante.

D’altra parte, gli studi potrebbero non includere tutti i risultati, sia a breve sia a lungo termine, che sono importanti per il paziente. Gli esiti basati su misurazioni a breve termine potrebbero non essere rilevanti, soprattutto nel contesto di patologie croniche o di interventi di breve durata. 

Implicazioni

• Non lasciarti confondere da conclusioni basate su esiti indiretti, che potrebbero non essere affidabili.
• Chiediti se gli studi prendono in considerazione gli esiti che ti preoccupano di più.
• Tieni conto per quanto tempo sono stati studiati gli effetti dei trattamenti.
   

Questo articolo è stato tradotto da Diana Marisol Abrego Guandique e Felipe Álvarez Busco da un lavoro originale di Cochrane Iberoamerica, disponile al seguente link: Pensamiento crítico en salud

Este artículo fue traducido por Diana Marisol Abrego Guandique y Felipe Álvarez Busco de un trabajo original de Cochrane Iberoamérica, disponible en el siguiente enlace: Pensamiento crítico en salud

Per saperne di più

• "¿Qué desenlaces son importantes para ti?" Informazioni tratte dalla risorsa in spagnolo That’s a claim sull’importanza degli esiti valutati negli studi di salute.
• "Desenlaces sustitutos en investigación médica" Articolo tecnico di Maycos Leandro Zapata e Fabián Alberto Jaimes sugli esiti indiretti o surrogati, pubblicato nel 2012 sulla rivista Iatreia, della Facoltà di Medicina dell’Università di Antioquia (Colombia)

[+] Glossario

• Studio clinico randomizzato. È un esperimento controllato per valutare la sicurezza e l’efficacia di un intervento sanitario, come può essere la somministrazione di un farmaco. Si svolge generalmente con due gruppi di volontari formati a caso, dei quali soltanto uno riceve l’intervento che si vuole valutare. Si considera che sia il tipo di studio che offre risultati con un maggior grado di certezza. Ricerca Semplice - RCT
• Revisione sistematica. È un riassunto degli studi relativi a una domanda specifica, realizzato in modo sistematico ed esplicito per identificare, selezionare e valutare criticamente gli studi rilevanti, nonché per riassumere e analizzare i loro risultati. Questa ricerca di sintesi permette di sapere fino a che punto si conosce la risposta a una domanda di salute. Ricerca Semplice - RS